Dauder

Ets client de Dauder? Ets client de Dauder?SiNo

Nom i Cognoms

DNI

Data de naixament

Data del carnet de conduir

Adreça completa

Email

Actualment, tens assegurança? Actualment, tens assegurança?Si, en DauderSi, en otra aseguradoraNo

Ets propietari del vehicle? Ets propietari del vehicle?SiNo

Si ets el propietari, indicar: Nom complet, DNI, Naixement i Data del carnet.

Ets el conductor principal? Ets el conductor principal?SiNo

Si ets el conductor principal, indicar: Nom complet, DNI, Naixement i Data del carnet.

Existeix altre conductor? Existeix altre conductor?SiNo

Si existeix altre conductor, indicar: Nom complet, DNI, Naixement i Data del carnet.

Marca del vehicle

Model del vehicle

Matricula del vehicle

Tipus d'assegurança Tipus d'assegurançaTercers amb vidresTercers amb vidres, robatori i incendiTot risc amb franquíciaTodo risc sense franquícia

Avis Legal Avis Legal He llegit i accepto l'avís legal i la política de privacitat